FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini kami atas nama :

Organisasi       :

Alamat            :

Menyatakan ikut berpartisipasi dalam kegiatan "Lomba PMR WIRA Se- Jawa Tengah KSR PMI Unit Unika Soegijapranata Semarang 2012".

Adapun nama anggota regu adalah sebagai berikut :

1.     Komandan Regu                      :

2.     Wakil Komandan Regu           :

3.     Anggota Regu A                     :

4.     Anggota Regu B                      :

5.     Anggota C                                :

6.     Official                                    :

Berikut ini kami kirim pula (Transfer BCA……………………………………) untuk :

Biaya pedaftaran sebesar Rp…………………………………

(Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..)

Kami bersedia menaati segala peraturan yang telah ditetapkan panitia, serta menghormati segala keputusan dewan Juri / Panitia Sebagai hal yang tidak dapat diganggu gugat.

                                                                                                Pendaftar

                                                                                    (                                          )

*) Jika per instansi mengirimkan lebih dari satu regu, formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.